薬局開設許可申請書

薬局の名称
薬局開設の場所
薬局の構造設備の概要
薬局の管理者			氏名
			住所
			薬剤師名簿登録番号		薬剤師名簿登録年月日
その他の薬剤師			氏名
			住所
			薬剤師名簿登録番号		薬剤師名簿登録年月日
一日平均取扱処方せん数
通常の営業日及び営業時間
兼営事業の種類
務を行う役員を含む。)の欠格条項 申請者(法人にあつては、その業	(1)	法第75条第1項の規定により許可を取り消されたこと
	(2)	禁錮以上の刑に処せられたこと
	(3)	薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと
	(4)	後見開始の審判を受けていること
備考

　上記により、薬局開設の許可を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

年　　月　　日生

　　都道府県知事　　　　殿

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インキ等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　薬局の構造設備の概要欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。

　4　その他の薬剤師欄には、薬局の管理者以外に当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師があるときは、それらの者のうち1人について記載し、その他の薬剤師については、欄外に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。

　5　一日平均取扱処方せん数欄には、推定による一日平均取扱処方せん数を記載すること。

　6　兼営事業の種類欄には、医薬品の販売業その他の業務をあわせ行うときはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。

　7　申請者の欠格条項の(1)欄から(4)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄にあつてはその理由 及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあ つてはその違反の事実及び年月日を、(4)欄にあつては「ある」と記載すること。

許可番号

薬局開設許可証

氏名(法人にあつては、名称)　　

薬局の名称　　　　　　　　　　

薬局の所在地　　　　　　　　　

　薬事法第4条第1項の規定により開設の許可を受けた薬局であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　　　　　　　印

有効期間　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　年　　月　　日まで

　　　　　　年　　月　　日

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　業務の種別欄には、薬局、第1種医薬品、第2種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1種医療機器、第2種医療機器、第3種医療機器若しく は薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録認証機関、一般販 売業(卸売一般販売業を除く。)、卸売一般販売業、薬種商販売業、配置販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは賃貸業又は医療機器の修理 業の別を記載すること。

　4　医薬品等の製造業者若しくは認定外国製造業者又は医療機器の修理業者については、この申請書は地方厚生局長に提出する場合にあつては正副2通、厚生労働大臣又は都道府県知事に提出する場合にあつては正本1通提出すること。

　5　配置販売業にあつては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。

　6　認定外国製造業者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。また、署名をもつて押印に代えることができるものとする。

　7　収入印紙は、厚生労働大臣又は地方厚生局長に提出する申請書の正本にのみはり、消印をしないこと。

　　　　　　年　　月　　日

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　業務の種別欄には、薬局、第1種医薬品、第2種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1種医療機器、第2種医療機器、第3種医療機器若しく は薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録認証機関、一般販 売業(卸売一般販売業を除く。)、卸売一般販売業、薬種商販売業、配置販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは賃貸業又は医療機器の修理 業の別を記載すること。

　4　配置販売業にあつては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。

　5　医薬品等の製造業者若しくは認定外国製造業者又は医療機器の修理業者については、この申請書は地方厚生局長に提出する場合にあつては正副2通、厚生労働大臣又は都道府県知事に提出する場合にあつては正本1通提出すること。

　6　認定外国製造業者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。また、署名をもつて押印に代えることができるものとする。

　7　収入印紙は厚生労働大臣又は地方厚生局長に提出する申請書の正本にのみはり、消印をしないこと。

薬局開設許可更新申請書

許可番号及び年月日
薬局の名称
薬局の所在地
変内更容	事項				変更前	変更後
務を行う役員を含む。)の欠格条項 申請者(法人にあつては、その業	(1)	法第75条第1項の規定により許可を取り消されたこと
	(2)	禁錮以上の刑に処せられたこと
	(3)	薬事に関する法令又はこれに基 づく処分に違反したこと
	(4)	後見開始の審判を受けていること
備考

　上記により、薬局開設の許可の更新を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　都道府県知事　　　　殿

(注意)

　1　用紙は、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　変更内容欄には、第16条第1項各号に掲げる事項のうち、この更新申請書を提出する時までに変更のあつた事項について、記載するこ と。また、前回の許可更新申請時(初めて許可の更新を申請するときは、許可申請時)からこの更新申請書を提出する時までに、薬局開設者及び薬局の管理者以 外の当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師の住所に変更があつた場合には、変更内容欄の変更事項の箇所に当該薬剤師の氏名を記載の上、前回の 許可更新申請時(初めて許可の更新を申請するときは、許可申請時)に申請書に記載した当該薬剤師の住所を同欄の変更前の箇所に、この更新申請書を提出する 時の当該薬剤師の住所を同欄の変更後の箇所に記載すること。

　4　申請者の欠格条項の(1)欄から(4)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄にあつてはその理由 及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあ つてはその違反の事実及び年月日を、(4)欄にあつては「ある」と記載すること。

　5　前回の許可更新申請時(初めて許可の更新を申請するときは、許可申請時)からこの更新申請書を提出する時までに、新たに当該薬局にお いて薬事に関する実務に従事する薬剤師となつた者が薬局開設者及び薬局の管理者以外の者である場合には、備考欄に、この更新申請書を提出する時の当該薬剤 師の氏名及び住所を記載すること。

変更届書

　　上記により、変更の届出をします。

　　　　　　年　　月　　日

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　業務の種別欄には、薬局、第1種医薬品、第2種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1種医療機器、第2種医療機器、第3種医療機器若しく は薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録認証機関、一般販 売業(卸売一般販売業を除く。)、卸売一般販売業、薬種商販売業、配置販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは賃貸業(指定視力補正用レ ンズのみの販売業又は賃貸業を除く。)、指定視力補正用レンズのみの販売業若しくは賃貸業、特定管理医療機器の販売業若しくは賃貸業(補聴器又は家庭用電 気治療器以外の特定管理医療機器を販売又は賃貸する場合に限る。)、補聴器若しくは家庭用電気治療器のみの販売業若しくは賃貸業、補聴器及び家庭用電気治 療器のみの販売業若しくは賃貸業、管理医療機器(特定管理医療機器を除く。)の販売業若しくは賃貸業又は医療機器の修理業の別を記載すること。

　　なお、様式第114による届出に記載された事項に変更を生じた場合における令第74条第1項の規定による届出の場合は、業務の種別欄に、赤字で「輸出用」と付記すること。

　4　医薬品等の製造業者若しくは認定外国製造業者又は医療機器の修理業者については、この届書は地方厚生局長に提出する場合にあつては正本1通及び副本2通、厚生労働大臣又は都道府県知事に提出する場合にあつては正本1通提出すること。

　5　管理医療機器の販売業又は賃貸業にあつては、許可番号、認定番号又は登録番号及び年月日欄にその販売業又は賃貸業の届出を行つた年月日を記載すること。

　6　配置販売業にあつては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。

　7　管理者の変更の場合は、変更後の管理者が薬剤師であるときはその者の薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日を、責任技術者の変更の場合 は、変更後の責任技術者が第91条第1項から第4項までの各号のいずれに該当するかを、高度管理医療機器等営業管理者の変更の場合は、変更後の高度管理医 療機器等営業管理者が第162条第1項各号又は第2項各号のいずれに該当するかを、特定管理医療機器営業管理者等の変更の場合は、変更後の特定管理医療機 器営業管理者等が第175条第1項各号のいずれに該当するかを変更後欄に付記すること。

　8　業務を行う役員の変更の場合は、備考欄に、変更後の役員が法第5条第3号イからハまでのいずれかに掲げる者又は成年被後見人に該当するときはそのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載すること。

　9　認定外国製造業者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。また、署名をもつて押印に代えることができるものとする。

取扱処方せん数届書

許可番号及び年月日
薬局の名称
薬局の所在地
前年において業務を行つた期間及び日数
前年における総取扱処方せん数
備考

　上記により、取扱処方せん数の届出をします。

　　　　　　年　　月　　日

　　都道府県知事　　　　殿

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　前年における総取扱処方せん数欄には、前年において取り扱つた眼科、耳鼻いんこう科及び歯科の処方せんの数にそれぞれ三分の二を乗じた数とその他の診療科の処方せんの数との合計数を記載すること。

　　　　　　年　　月　　日

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　業務の種別欄には、薬局、第1種医薬品、第2種医薬品、医薬部外品、化粧品、第1種医療機器、第2種医療機器、第3種医療機器若しく は薬局製造販売医薬品の製造販売業、医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器若しくは薬局製造販売医薬品の製造業、認定外国製造業者、登録認証機関、一般販 売業(卸売一般販売業を除く。)、卸売一般販売業、薬種商販売業、配置販売業、特例販売業、高度管理医療機器等の販売業若しくは賃貸業、管理医療機器の販 売業若しくは賃貸業又は医療機器の修理業の別を記載すること。

　4　医薬品等の製造業者又は医療機器の修理業者については、この届書は地方厚生局長に提出する場合にあつては正本1通及び副本2通、都道府県知事に提出する場合にあつては正本1通提出すること。

　5　管理医療機器の販売業又は賃貸業にあつては、許可番号、認定番号又は登録番号及び年月日欄に、その販売業又は賃貸業の届出を行つた年月日を記載すること。

　6　休止の場合には、休止、廃止又は再開の年月日欄に「○年○月○日まで休止の予定」と付記すること。

　7　配置販売業にあつては、所在地欄に営業区域を記載し、名称欄の記載を要しないこと。

　8　認定外国製造業者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。また、署名をもつて押印に代えることができるものとする。

　　　　　　年　　月　　日

　　都道府県知事　　　殿

(注意)

　1　用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。

　3　許可の種類欄には、法第12条第1項に掲げる許可の種類のうち該当するもの又は薬局製造販売医薬品製造販売業許可と記載すること。

　4　総括製造販売責任者の資格欄には、医薬品の製造販売業にあつてはその者が薬剤師であるときはその者の薬剤師名簿の登録番号及び登録年 月日を、医薬部外品、化粧品又は医療機器の製造販売業にあつてはその者が第86条第1項から第4項までの各号のいずれに該当するかを記載すること。

　5　申請者の欠格条項の(1)欄から(4)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄にあつてはその理由 及び年月日を、(2)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(3)欄にあ つてはその違反の事実及び違反した年月日を、(4)欄にあつては「ある」と記載すること。

　6　薬局製造販売医薬品の製造販売業にあつては、備考欄にその薬局の開設許可番号及び許可年月日を記載すること。

　7　令第20条第2項に規定する医薬部外品の製造販売業にあつては、備考欄に「新指定医薬部外品」と記載すること。

　8　申請者が現に製造販売業の許可を取得している場合には、備考欄に当該製造販売業の許可の種類及び許可番号を記載すること。

　許可番号

氏名(法人にあつては、その名称)　　

主たる機能を有する事務所の名称　　

主たる機能を有する事務所の所在地　　

ことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　印　　

　有効期間　　年　　月　　日から

　　　　　　　年　　月　　日まで

　許可番号

氏名(法人にあつては、その名称)　　

主たる機能を有する事務所の名称　　

主たる機能を有する事務所の所在地　　

証明する。

　　　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　印　　

　有効期間　　年　　月　　日から

　　　　　　　年　　月　　日まで