市販直後調査実施計画書
対象医薬品 |
販売名 |
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一般的名称 |
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承認(許可)番号 承認(許可)年月日 |
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薬効分類 |
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市販直後調査の目的 |
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市販直後調査を予定する医療機関数(種類別) |
種類 |
医療機関数 |
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市販直後調査の方法 (医療機関への適正使用情報の提供、協力依頼及び注意喚起の方法並びにそれらを実施する頻度) |
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市販直後調査の実施期間 |
年 月 日〜 年 月 日 |
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市販直後調査に係る業務の一部を委託する場合にあっては、当該業務を受託した者の氏名、住所及び当該委託した業務の範囲 |
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その他必要な事項 |
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備考 |
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作成: 年 月 日
(改訂した場合は改訂日)
総括製造販売責任者又は安全管理責任者
注) 市販直後調査を予定する医療機関数(種類別)欄には、医療法(昭和23年法律第205号)第1条の5において定義されている「病院」及び「診療所」を区別して記載すること。
市販直後調査実施報告書
対象医薬品 |
販売名 |
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一般的名称 |
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承認(許可)番号 承認(許可)年月日 |
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薬効分類 |
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販売開始年月日 |
年 月 日 |
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調査実施期間 |
年 月 日〜 年 月 日 |
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調査対象医療機関数(種類別) |
種類 |
医療機関数 |
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推定患者数 |
(推定患者数の算定方法を記載すること) |
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重篤な副作用等の発現状況 |
副作用等の種類 |
発現件数 |
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(ICH 国際医薬用語集日本語版(MedDRA/J)に基づき、器官別大分類ごとに基本語(PT)別に記載すること) |
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実施期間中に講じた安全確保措置 |
(別紙に詳細に記載すること) |
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備考 |
(当該報告の担当者氏名及び連絡先の電話番号を記載すること) |
上記により市販直後調査実施報告を行います。
年 月 日
住所:(法人にあっては主たる事務所の所在地)
氏名:(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 印
独立行政法人医薬品医療機器総合機構安全部長 殿
注) 調査対象医療機関数(種類別)欄には、医療法(昭和23年法律第205号)第1条の5において定義されている「病院」及び「診療所」を区別して記載すること。